Cosa fa il terapista del dolore?

• ricerca le causedel dolore (diagnosi)
• programma una terapia mirata(farmacologica, loco-regionale ecc.)
• stabilisce un percorsodi riabilitazione fisica necessaria ad affrontare le conseguenze legate al periodo di inattività per la malattia, in modo da accelerare la guarigione
• utilizza un approccio multidisciplinareper la diagnosi e la terapia con gli specialisti delle diverse branche mediche e chirurgiche nei casi complessi
• si occupa del miglioramento della qualità della vita personale, sociale e lavorativa del paziente 

Come si valuta e si misura il dolore?

La quantità di dolore provato si può misurare con metodi semplici che utilizzano scale numeriche (es. righello VAS) – da 0 nessun dolore a 10 massimo dolore; oppure con parole che esprimono valori diversi di intensità del dolore provato: lieve, forte, fortissimo e insopportabile. Per conoscere il dolore e per farne una corretta valutazione gli operatori sanitari ascoltano l’ammalato, raccolgono un’accurata storia del tipo di dolore provato, valutano l’intensità (attraverso le diverse scale di misurazione), le caratteristiche, gli effetti che il dolore produce lo stato emotivo dell’ammalato. Secondo studi ad hoc, un dolore che rientra nell’intervallo 0 – 4 di intensità può essere definito lieve; da 5 a 6 moderato; da 7 a 10 severo.

Una soddisfacente terapia del dolore dovrebbe mantenerlo entro livelli inferiori a 4.

Distribuzione del dolore aiuta a localizzare l’origine del dolore. Insorgenza del dolore può aiutare l’identificazione di fattori psicologici, di patologie nuove o non diagnosticate in precedenza.

Le patologie trattate più frequentemente

Le patologie croniche evolutive ed in particolare del dolore acuto e cronico di origine neurologico, articolare, vascolare, viscerale, miofasciale, o collegato alla malattia neoplastica:

• Osteoartrite
• Artrite reumatoide
• Lombalgia Cronica
• Dolore spalle e collo
• Cefalee/ Emicrania
• Nevralgie del trigemino
• Dolore neoplastico cronico
• Sindromi da dolore delle fasce muscolari
• Dolore post-toracotomia
• Dolore neuropatico
• Neuropatia diabetica
• Herpes Zoster (fuoco di Sant’Antonio) e nevralgie poste-erpetiche
• Dolore post-mastectomia
• Dolore da arto fantasma
• Dolore da vasculopatia cronica
• Dolore da insufficienza renale cronica

Terapie utilizzate

1. TERAPIA FARMACOLOGICA

Gli analgesici possono essere somministrati per via orale, rettale, transdermica e per iniezione (intramuscolare ,endovenosa, sottocutanea). Questi tipi di somministrazione sono definiti sistemici, in quanto l’analgesico circola in tutto il corpo del paziente. Sulla base delle indicazioni fornite dalla letteratura internazionale, il controllo soddisfacente del dolore può essere attuato attraverso un approccio sequenziale a gradini che prevede l’utilizzo dei farmaci antinfiammatori non steroidei nei casi di dolore lieve e degli oppiacei nei casi di dolore moderato e grave.

• Analgesici non oppiacei o FANS (farmaci antiinfiammatori non steroidei)

sono farmaci che agiscono bloccando la liberazione nei tessuti periferici dei mediatori chimici, responsabili della sensazione di dolore.

Vengono impiegati come antalgici e quindi prescritti per alleviare dolori di lieve o media intensità. Sono utilizzati nel trattamento di patologie reumatiche e non reumatiche quali l’artrite reumatoide, l’osteoartrite ma anche tendiniti, borsiti, e comunque in tutte quelle manifestazioni a carico dell’apparato muscolo-scheletrico sostenute dalla presenza di fenomeni di tipo infiammatorio.

Sono utili nel trattamento del dolore conseguente all’effettuazione di piccoli interventi chirurgici come le estrazioni dentali, possono rendersi utili in caso di cefalee, dolori mestruali ecc.

In realtà non tutti i pazienti rispondono allo stesso modo a tutti i farmaci, alcuni sono insensibili all’azione di un farmaco ma non di un altro e lo stesso vale per la comparsa o meno di effetti collaterali.

• Oppiacei

Agiscono direttamente su recettori delle vie nervose addette al trasporto della sensibilità dolorifica.. La morfina è il prototipo dei farmaci analgesici oppiacei. Gli effetti più importanti degli oppiacei di uso comune sono per fortuna, soprattutto l’effetto analgesico e quello euforizzante, gli altri effetti sono meno frequenti e in parte eliminabili con l’uso di altri farmaci di supporto (per esempio la nausea si può eliminare con farmaci specifici che bloccano l’azione della morfina sui recettori nervosi responsabili della nausea e del vomito). Questa categoria di farmaci, è classicamente usata, con ottimi risultati terapeutici, nel dolore acuto, nel dolore post-traumatico, in quello post-operatorio e nel dolore cronico, in quello benigno e anche tumorale di grado moderato e severo .

Gli oppiacei più comuni, come il tramadolo, la codeina o la morfina possono essere somministrati per via orale, o per altre vie. La buprenorfina ed il fentanyl possono essere somministrati per via transdermica mediante cerotti che cedono il principio attivo e quindi queste formulazioni sono pratiche e semplici da somministrare.

• Farmaci Adiuvanti

Alcune classi di farmaci hanno la caratteristica di potenziare gli effetti degli analgesici o di avere delle proprietà curative nei confronti del dolore cronico (farmaci anticonvulsivanti , miorilassanti muscolari, antidepressivi, ecc.)

2. BLOCCHI NERVOSI

Se la terapia farmacologica, la fisioterapia e altre soluzioni non invasive non hanno successo, il medico può raccomandare una serie di tecniche dell’anestesia regionale.

I blocchi nervosi regionali utilizzano gli anestetici locali per interrompere la conduzione nervosa che serve l’area dolente. L’analgesia in alcune forme di dolore può durare da ore a giorni.

3. TERAPIE COMPLEMENTARI

Oltre alle terapie mediche convenzionali, esistono molti altri tipi di trattamento che in alcuni casi, possono essere d’aiuto per il sollievo del dolore cronico: l’agopuntura, l’ozonoterapia.

“La lotta al dolore, soprattutto quello totale è una dura guerra, alcune battaglie sono state vinte, ma ancora non si è ottenuta la vittoria completa.”

Le patologie più frequenti

MAL DI SCHIENA

Un sintomo ma anche una malattia a sé stante. E di quelle da non sottovalutare, almeno dal punto di vista socio-economico: prima o poi tocca a quasi tutti e da indagini condotte sulla popolazione generale si scopre che almeno una persona su 10 ha sofferto di questo disturbo. La dizione italiana è generica, ma quella anglosassone è molto più precisa e infatti suona “low back pain”, cioè dolore alla parte bassa della colonna, vale dire di norma le vertebre lombari. Sotto questa definizione rientrano molte sindromi, di diversa origine, e che per tale motivo necessitano di approcci diagnostici e terapeutici diversi.

Il classico dolore lombare è di solito legato a fenomeni degenerativi di tipo artrosico, che prima o poi colpiscono la maggior parte della popolazione adulta.

Ne sono affette in particolare le persone sedentarie e che sono costrette, per lavoro, a mantenere delle posture scorrette, tipo alla scrivania o al volante di un’automobile. Vi sono poi le ripetizioni di movimenti scorretti e il più tipico è piegare la schiena per sollevare pesi da terra anziché piegare le ginocchia. Si parla di lombosciatalgia quando si irradia all’arto inferiore E’ questo un caso in cui il dolore non si limita a interessare solo la regione lombare, ma si irradia ad una o ad entrambe le gambe. A questo punto, ogni movimento diventa difficile e il riposo notturno è fortemente compromesso.

La terapia più adatta per la fase più acuta consiste essenzialmente nello scarico della colonna facendo ricorso a un riposo attivo associato ad una opportuna terapia fisica e medica.

Passata la fase più difficile, diventa primario capire causa e origini del disturbo e costruire intorno ad essi la terapia più adatta: solo così facendo, si potrà agire positivamente sul dolore.

Questo per evidenziare che, superata la fase acuta, non occorre più di tanto disperdere tempo ed energie sulla zona dolorosa, quanto concentrarsi sulla causa che l’ha resa tale. Ne consegue che è pressoché inutile insistere con terapie locali, mentre è opportuno trattare zone, spesso distanti anatomicamente, che sono all’origine della disfunzione.

Per tutto questo insieme di motivi, non si può parlare di una terapia specifica più efficace rispetto ad un’altra. La terapia ideale è quella che emerge da un’opportuna valutazione e da un trattamento mirato, definito sulla base delle singole problematiche e di quei singoli distretti che sono stati identificati come la fonte primaria del dolore. Inoltre, più che negli altri casi, questa sindrome richiede un approccio fisioterapico e risente positivamente dell’attività fisica: come diceva qualche saggio, il corpo umano è l’unica macchina che si rovina non usandola!

NEVRALGIA POST-HERPETICA

La nevralgia post-herpetica (“Fuoco di Sant’Antonio”) è una nevralgia che può residuare, per mesi o anni dopo la scomparsa della lesione cutanea dell’herpes zoster come dermatosi dolorosa, espressione clinica di una reinfezione endogena da virus Varicella-Zoster.

L’herpes zoster è una malattia infiammatoria acuta della pelle che si manifesta spesso al petto, al dorso, alla zona lombare e al viso. L’inizio è caratterizzato da sensazione di bruciore e dolore superficiale. In seguito appaiono eruzioni vescicolose che seguono l’andamento del nervo periferico, grandi come fagioli o semi di soia.

Queste eruzioni presto formano delle bolle che tendono a raggrupparsi e a dare una sensazione di bruciore estremamente pruriginosa e dolorosa. In 3-4 settimane, le bolle si seccano e si coprono di croste che cadono senza lasciare in genere tracce. Una nevralgia che può essere estremamente intensa ed accompagnarsi a bruciore e parestesie varie, può persistere per mesi o addirittura anni, specie negli anziani.

Il sintomo principale è rappresentato da un dolore spontaneo, superficiale, urente, spesso descritto come insopportabile; di norma si accompagna a parestesie fastidiose. Il dolore di base, nonché l’intensità e la frequenza degli attacchi, sono aggravati da stimoli innocui, termici e tattili, da ogni genere di stress, dall’ansia, dalle variazioni climatiche e dalle malattie intercorrenti.

CERVICALGIA

Ne soffrono in tantissimi ed è uno dei disturbi più diffusi del mondo occidentale: è il dolore che colpisce la cervicale. Tra le cause ci sono la particolare vulnerabilità anatomica, la sedentarietà e gli errori nella postura, ma non mancano gli sport di tipo traumatico e il cosiddetto colpo di frusta (il trauma distorsivo del rachide cervicale).

C’è poi chi è predisposto alle cervicalgie per difetti occlusali (rapporto tra arcata dentale superiore ed inferiore) o del campo visivo ( a partire dagli strabismi ed i difetti di accomodazione) che possono generare a loro volta problemi di postura. Una corretta e tempestiva diagnosi è fondamentale per un corretto trattamento di questa patologia, così da individuare in maniera idonea il percorso e la tipologia di intervento terapeutico da effettuare.

In alcuni casi può essere opportuna una valutazione neurochirurgica, così da verificare la presenza di una compressione della radice nervosa o del midollo spinale. Di solito, una serie di radiografie è necessaria per valutare lo stato della colonna vertebrale. La TAC o la Risonanza Magnetica evidenziano compressioni del midollo spinale o ernie discali con compromissione delle radici nervose.

In ogni caso, la migliore terapia è quella “su misura”, quella cioè che meglio si adatta al singolo caso, tenendo conto del paziente, della sua storia, oltre che del tipo e del grado di evoluzione specifico della patologia. E’ quindi assolutamente prioritario valutare fin dall’inizio tutti i fattori di rischio o le cause che hanno generato eventuali tensioni della zona cervicale. Un corretto trattamento della cervicale passa attraverso questa valutazione, nonché attraverso la soluzione delle cause evidenziate grazie a tutti i mezzi diagnostici che si è ritenuto opportuno utilizzare.

CEFALEA

E’ un disturbo doloroso del capo faccia e collo, originata da una serie di eventi scatenanti quali sbalzi termici, alcuni cibi (vino rosso es.), stress fisici e psichici, fumo, eccesso di alcool.

Nella maggior parte dei casi il dolore è spesso pulsante, e può cambiare di sede, c’è nausea e spesso vomito, fotofobia e fonofobia, aggravamento con l’attività fisica. Sono state praticate parecchie indagini, biologiche, elettrofisiologiche, vascolari, di diagnostica per immagini, ma, allo stato attuale delle conoscenze, nessuna indagine ha valore di test diagnostico per le cefalee. Quasi sempre infatti la diagnosi è clinica e basata su una accurata raccolta anamnestica.